EMERGENZA CORONAVIRUS - Nuovo modulo di autocertificazione (ultima versione del 26.03.2020)


AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto , nato il . .

a ( ), residente in

( ), via e domiciliato in

( ), via , identificato a mezzo

nr. , rilasciato da

in data . . , utenza telefonica , consapevole delle conseguenze penali

previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.) DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ➢ di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie); ➢ che lo spostamento è iniziato da (indicare l'indirizzo da cui è iniziato) con destinazione ➢ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all'interno di tutto il territorio nazionale; ➢ di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente delle Regione (indicare la Regione di partenza) e del Presidente della Regione (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti (indicare quale); ➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19; ➢ che lo spostamento è determinato da: o - comprovate esigenze lavorative; - assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020); - situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere); - motivi di salute. A questo riguardo, dichiara che

(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….).

Data, ora e luogo del controllo Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia


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